Бактериальная дизентерия — Шигеллез

В I веке до н.э. сирийский врач Аретей Каппадокийский описал необычное тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта, которое он назвал «кровавым» поносом. Болезнь начиналась остро, протекала с выраженным обезвоживанием и сильными болями внизу и в левой части живота. Так с описания ближневосточного врачевателя медицина узнала о таком опасном заболевании, как шигеллез, или дизентерия.

Содержание

На протяжении полутора тысячелетий никто и не задумывался об инфекционном характере дизентерии. Даже само название этого заболевания, которое с древнегреческого переводится как обычное «расстройство кишечника», прямо указывает на слабые познания античных и средневековых медиков в области эпидемиологии. Лишь в XVIII веке специалисты по внутренним болезням наконец-то обратили внимание на совершенно очевидный факт: шигеллез очень склонен к быстрому распространению среди населения. В начале XIX века инфекционный характер дизентерии уже не вызывал никаких сомнений.

Шигеллез – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся типичным поражением нижних отделов пищеварительного тракта (сигмовидной и прямой кишок) с явлениями общей интоксикации и развитием обезвоживания.

Этиология

Возбудитель шигеллеза – мелкая бактерия рода Shigella, относящаяся к семейству Enterobacteriaceae. С точки зрения клиники наибольшую эпидемиологическую опасность для человека представляют четыре вида этого микроорганизма:

Shigella dysenteriae, которая вызывает тяжело протекающий шигеллез Григорьева-Шиги.
Shigella flexneri.
Shigella boydii.
Shigella sonnei.

Все шигеллы имеют сходное строение, которое объединяет их со всеми другими микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. Каждый вид шигелл подразделяется на несколько сероваров, то есть на подгруппы, которые выделяются в соответствии с характером образующихся на эти бактерии антител.

Всего насчитывается около полусотни различных сероваров шигелл и каждый из них вызывает различные клинические варианты бактериальной дизентерии.

Клеточная мембрана, содержащая соматический О-антиген.
Капсула из поверхностного К-антигена.
Липополисахаридный комплекс (ЛПС), играющий роль эндотоксина.

Разные виды шигелл вырабатывают различные белки, которые являются токсинами для клеток кишки и ее нервных сплетений. Шигелла Григорьева-Шиги (Sh. dysenteriae 1) вырабатывает сильнейший шига-токсин, поражающий не только кишечник, но и клетки крови.

Эпидемиология

Источником инфекции при бактериальной дизентерии служит только человек. Он может болеть острой или хронической формой инфекции, а также бактерионоситель. Колоссальную опасность представляют лица, болеющие легкими и малосимптомными формами, в особенности работники пищевых производств, образовательных и медучреждений.

Распространение шигеллеза реализуется фекально-оральным механизмом, но пути передачи различаются:

При шигеллезе Григорьева-Шиги ведущий путь передачи – контактно-бытовой, то есть это типичная болезнь «грязных рук».
При шигеллезе Флекснера реализуется водный путь.
При шигеллезе Зонне главным фактором переноса бактерии становятся продукты питания.

Около 97% случаев бактериальной дизентерии приходится на шигеллезы Флекснера и Зонне, тогда как крайне тяжелый шигеллез Григорьева-Шиги с каждым годом, к счастью встречается все реже. До недавнего времени эта форма болезни наблюдалась нечасто, но в последние годы регистрируются новые вспышки инфекции в эндемичных регионах и завозные случаи.

Парадоксально, что бактериальной дизентерией городские жители болеют в среднем в 2 раза чаще, чем сельчане. Пик заболеваемости приходится на лето и осень.

Патогенез

Шигеллы относятся к категории инвазивных микроорганизмов; иначе говоря, они не просто размножаются на слизистой оболочке кишки, а активно внедряются в нее. В результате активного воспалительного процесса образуются множественные язвы кишечника, нарушается его местная нервная регуляция.

Крайне тяжело протекает дизентерия Григорьева-Шиги. Возбудитель этой инфекции способен выделять шига-токсин, нарушающий функции кишечной стенки, нервной системы и клеток крови. Для заражения этим видом бактериальной дизентерии достаточно всего лишь 3-5 шигелл.

Острый шигеллез: клиническая картина

Инкубационный период при шигеллезе занимает до 1 недели. Выделяют несколько вариантов протекания острой бактериальной дизентерии:

Колитический вариант с поражением ободочной, сигмовидной и прямой кишок (типичный).
Гастроэнтероколитический с тотальным поражением желудка и кишечника.
Гастроэнтеритический, при котором нет типичного поражения конечных отделов ободочной кишки.
Стертое течение со смазанной клинической картиной.

Симптомы дизентерии

Обычно заболевание начинается остро: за несколько часов температура тела поднимается до фебрильных цифр (до 39 градусов), появляются головные боли, резкая слабость, недомогание и разбитость. Эти симптомы могут продолжаться до 2-3 дней, к ним присоединяются тошнота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, может быть повторная рвота недавно съеденной пищей, приносящая облегчение.

Первые 1-2 дня испражнения размягчаются, дефекации учащаются, появляется обильный и зловонный жидкий стул до 6-8 раз в день (что обусловлено поражением тонкой кишки).

Пациентов беспокоят боли в животе, часто имеющие режущий характер. В самом начале они могут быть разлитыми, но спустя 1-2 дня они постепенно перемещаются вниз живота и в левые нижние отделы брюшной полости. Одновременно с этим наблюдаются изменения стула:

Затем с каждой дефекацией объем испражнений становится меньше, они теряют каловый характер (процесс переходит на толстую кишку).
Спустя 3-4 дня после начала заболевания стул приобретает классический для шигелеза вид «ректального плевка» – скудный комок мутной слизи, нередко с примесями крови и даже гноя (что обусловлено язвенным поражением слизистой ободочной кишки).

Для бактериальной дизентерии характерны нестерпимые и сильные боли в промежности и в области анального отверстия и прямой кишки, которые предшествуют каждому походу в туалет (тенезмы), а также ложные позывы, когда пациент хочет в туалет, но кала нет.

Для гастроэнтероколитического варианта свойствено быстрое развитие клинических признаков, распространение болей не только в левой нижней части живота, но и в середине, а также более обильные испражнения. При этом наблюдаются многократная рвота и жидкий стул, и в целом эта форма мало чем отличается от обычной острой кишечной инфекции.

Легкая форма шигеллеза нередко проходит самостоятельно к началу 2-ой недели заболевания, однако полное выздоровление наступает лишь спустя 1-1,5 месяца. При среднетяжелых и тяжелых формах имеется риск развития обезвоживания, а также сердечно-сосудистых осложнений (в особенности у пожилых людей).

Хроническая дизентерия

Сегодня эту форму шигеллеза наблюдают достаточно редко. Хроническая бактериальная дизентерия развивается либо вследствие неправильного лечения остро протекающего шигеллеза, либо принимает исходно затяжное течение у предрасположенных лиц.

Рецидивирующее течение хронического шигеллеза характеризуется сменой периода обострений, напоминающих острую дизентерию в несколько смягченном варианте, и периодов ремиссии. Пациентов беспокоят периодические боли внизу живота, преимущественно слева внизу, длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общее недомогание и слабость.

Непрерывное течение хронической бактериальной дизентерии отличается более злокачественным течением. При ней не наблюдается периодов ремиссии и пациенты постоянно страдают от непрекращающейся диареи и упорных болей в животе. С каждым месяцем заболевание неуклонно прогрессирует, приводит к серьезным нарушениям в функции внутренних органов и при отсутствии комплексного лечения может привести к летальному исходу.

Осложнения при дизентерии

При современном уровне медицины встречаются очень редко, преимущественно у лиц, практикующих самолечения, а также у детей и пожилых людей.

Инфекционно-токсический шок.
Перфорация кишки с развитием перитонита.
Кишечная инвагинация.
Анальные трещины.
Геморрой.
Выпадение прямой кишки.
Гемолитико-уремический синдром (у детей).

Диагностика шигеллеза

Заподозрить острую бактериальную дизентерию можно по характерным клиническим проявлениям, но лишь при развернутой симптоматике и колитическом варианте.

Однако время не терпит, и промедление в диагностике может привести к крайне печальным последствиям. Поэтому всех пациентов с острой кишечной инфекцией следует немедленно госпитализировать в инфекционную больницу, где в рамках комплексного обследования также проведут:

Посев испражнений на питательные среды с целью получить колонии шигелл.
ИФА, ПЦР, РСК и другие методы экспресс-диагностики.
Двукратное серологическое исследование для выявления титра антител к шигеллам и скорости их изменения.

Очень полезную информацию с точки зрения диагностики предоставляют методы эндоскопического исследования (ректороманоскопия, колоноскопия).

Лечение бактериальной дизентерии

Лечение шигеллеза комплексное и зависит от степени обезвоживания, распространенности заболевания, возраста пациента и наличия осложнений. В типичных случаях терапия включает:

Регитратацию или восстановление водно-электролитного баланса, как с помощью пероральных растворов (например, Регидрон), так и путем внутривенных инфузий кристаллоидов.
Антибактериальная терапия. Используются препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин и другие) и фуразолидон. У детей и пожилых пациентов фторхинолоны применять не рекомендуется, и их заменяют цефалоспоринами. Лечение антибиотиками должно продолжаться не менее 5-ти дней.
Вяжущие препараты с противодиарейным эффектом (Смекта, Неосмектин).
Спазмолитики для устранения болевого синдрома (Но-Шпа, папаверин, дюспаталин и другие).

Нестероидные противовоспалительные препараты применять запрещено!
Ферментные препараты (Мезим, Панзим, Энзистал и другие) для нормализации функций поджелудочной железы и предупреждения процессов брожения и гниения в толстой кишке.

При первых признаках нормализации стула пациентам назначают пробиотики и эубиотики, которые восстанавливают микрофлору кишечника. Длительность лечения определяет врач в каждом конкретном случае, но в среднем она составляет 7-10 дней.

Больные должны соблюдать строгую диету, как во время лечения, так и в восстановительном периоде. Запрещены молочные продукты, хлебобулочные изделия, копчености, пряности и другие продукты, которые раздражают слизистую оболочку пищевода.